입소 대기 신청서
입소자	성 명			생년월일	년 월 일			성별		□ 남 / □ 여
	주 소
	급 여 내 용	□ 일반(건강보험) □ 국민기초생활수급 □ 의료급여 □ 기타( )					요양등급		등급
	질 환	□ 치매 □ 중풍 □ 파킨슨 □ 기타( )					유병기간
	현 거 주 상 황	□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명: ) □ 타시설입소(시설명: )
	현재건강상태	식 사 □ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(비위관) □ G-tube(위루관) 배변처리 □ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-cath(소변줄) □ C-tube(방광루) 부착물 □ 기관절개관 □ 산소흡입 □ 장루 의식수준 □ 명료 □ 혼돈 기저귀 □ 착용 □ 미착용 활동상태 □ 거동가능 □ 와상 □ 휠체어 □ 지팡이 □ 워커 질 환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( ) 수술여부 □ 유( ) □ 무 문제행동 □ 심한공격성 □ 배회 □ 수면장애 □ 기타( )
		<특이사항>
보호자	성명				생년월일	년 월 일
	주소
	자택전화				휴대전화
	입소자와의 관계				침실 선택	□ 2인실(1일 5,000원 비용 추가)
						□ 3인실
개인정보 수집 및 제공동의		■ 개인정보 수집 및 이용 목적: 장기요양 입소 신청, 상담서비스 ■ 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 질환, 현 거주상황, 급여내용, 장기요양등급, 현재건강상태, 입소자와의 관계, 자택전화, 휴대전화 ■ 개인정보 이용 및 보존기간: 신청접수일로부터 5년 본인은 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거 개인정보 수집 및 제공에 대해 □ 동의함 □ 동의안함
구비서류		1. 장기요양인정서 사본 1부 2. 개인별장기요양이용계획서 사본 1부 3. 등본(입소자 주소 명시) 1부
상기와 같이 금천구립사랑채요양원에 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명/날인) 금천구립사랑채요양원장 귀하

금천구립사랑채요양원 입소 시 확인사항
대기 관련 사항
1.	대기 순번이 되어 연락이 안 되었을 경우 최대 3번까지 연락 후 대기자 명단에서 삭제됩니다. 연기는 맨 뒷번호로만 가능하며 2회까지 하실 수 있습니다.		□
생활 관련 사항
2.	생활실은 3인 1실과 2인 1실로 생활실 내부에 화장실이 배치되어 있습니다.	□
3.	개인물품(요양원 비지급 물품 일체)은 분실과 파손 시에 배상해드리지 않습니다.	□
4.	개인 의복 착용 시 스팀 대량 세탁이 진행되어 분실 및 훼손이 될 수 있습니다. (이름 자수 필수)	□
5.	장기 입원 및 외박의 경우에도 인력과 공간은 항시 확보 중이므로 비용이 발생됩니다.	□
6.	외출 등으로 인하여 식사를 취소 할 경우에도 비용이 발생 됩니다. (3일 전에 신청해야 공제 가능).	□
의료 관련 사항
7.	입소 당일 어르신의 건강 및 피부 상태를 확인합니다. 전염, 감염성 질환(피부질환 포함)이 의심되는 경우 즉시 보호자가 모시고 병원 진단을 받습니다. 입원 및 외박 중에도 의증이거나 확진인 경우 입소를 거절할 수 있으며, 치료 완료 후 진단서가 제출되어야 입소가 가능합니다. *법정 감염병(항생제 내성균 VRE, CRE, MRSA, MRPA, MRAB균 결핵, 간염[A,B,C])	□
8.	요양시설에서는 모든 의료적인 행위가 이루어지지 않습니다. 병원 이용 및 약 처방 등 업무는 보호자가 직접 진행합니다.(만성질환과 생활하면서 발생할 수 있는 의료적 사항까지 모두 포함)	□
수급자 관련 사항
9.	기초생활수급자의 경우 입소 당일 요양원 주소로 전입신고가 진행되므로 이전 거주지에서 퇴거됩니다. 거주지가 임대시설인 경우 사전에 확인하시기 바랍니다.	□
코로나19 관련 안내 사항
10.	입소예정일 전 날 입소 어르신은 코로나 검사 후 입소 당일 PCR 음성 확인 결과지를 제출해야 입소가 가능합니다.	□
( ) 어르신의 입소 의뢰인, 주보호자인 ( ) 본인은 위 내용을 확인하였으며 각 항목에 동의하여 서명합니다. 년 월 일 보호자: (인/서명) 금천구립사랑채요양원